보험금청구소송

보험금청구의 출발점은 보험계약자·피보험자·보험수익자와 보험기간, 주계약·특약의 보장내용을 확인하는 것입니다. 동일한 사고라도 질병·상해의 구분, 진단확정일·사고발생일과 가입시기에 따라 지급 여부와 보험금액이 달라질 수 있습니다.

• 모든 보험계약과 중복 가입내역 확인하기
• 보험기간·책임개시일·면책기간 확인하기
• 주계약과 각 특약의 지급사유를 구분하기
• 보험수익자와 청구권자를 정확히 특정하기
• 가입금액·지급률·공제·비례보상 계산하기
• 보험사의 지급거절·삭감 사유를 서면으로 확보하기

보험계약자 또는 피보험자가 청약서 질문사항 등 중요한 사항을 고의 또는 중대한 과실로 사실과 다르게 알리거나 누락했는지 확인합니다. 보험사가 계약해지권을 적법한 기간 내 행사했는지와 설계사가 사실을 알고 작성에 관여했는지도 중요합니다.

고의사고·자살·음주·무면허·직업변경·위험한 활동과 기존질환 등 면책 또는 보장제한 사유를 검토합니다. 보험사가 고지의무 위반을 주장하더라도 알리지 않은 사실과 실제 보험사고 사이에 인과관계가 없는 경우 보험금 지급책임이 남는지가 문제될 수 있습니다.

보험사는 보험계약의 중요한 내용과 일반인이 예상하기 어려운 면책·제한조항을 구체적으로 설명해야 합니다. 설명의무를 위반했다면 보험사가 해당 약관조항을 계약내용으로 주장할 수 있는지와 별도의 손해배상책임을 검토합니다.

• 보험증권·청약서·상품설명서·약관
• 건강고지·설계사 상담·녹취·서명자료
• 진단서·의무기록·검사영상·병리보고서
• 사고보고서·경찰·소방·산재·부검자료
• 보험금청구서·문답서·손해사정·의료자문
• 지급거절서·분쟁조정·소장·감정·판결자료

보험사의 지급거절 사유가 약관 문구와 법적 요건에 맞는지 확인하지 않은 채 합의서나 일부 지급 확인서에 서명하면 추가청구가 제한될 수 있습니다. 청구권 시효를 관리하면서 의학적·계약적 쟁점을 각각 정리해야 합니다.

• 지급거절·삭감 사유를 서면으로 요청하기
• 보험증권·청약서·적용 약관을 확보하기
• 진료기록·검사·사고자료 원본을 보전하기
• 손해사정·의료자문의 근거와 절차를 확인하기
• 보험금청구권의 발생일과 3년 시효 계산하기
• 재심사·분쟁조정·소송 중 대응절차 선택하기

보험사가 먼저 보험금 지급의무가 없다는 확인소송을 제기할 수 있습니다. 단순히 방어만 하기보다 지급받아야 할 보험금과 지연손해금을 계산해 반소로 적극 청구하는 방안을 검토해야 합니다.

• 소장·약관·보험사의 면책 주장을 분석하기
• 지급사유와 사고·손해의 인과관계를 입증하기
• 고지의무·위험변경·사기청구 주장을 반박하기
• 설명의무 위반과 약관의 불명확성을 검토하기
• 진료기록감정·신체감정·사실조회를 준비하기
• 보험금·지연손해금 청구 반소를 검토하기